تسجيل الخروج
Appointment Request طلب موعد
Patient’s Name اسم المريض *
RequiredFieldValidator
RequiredFieldValidator
National ID# / Iqamah رقم الهوية *
RequiredFieldValidator
RequiredFieldValidator
Employer جهة العمل *
RequiredFieldValidator
Gender الجنس
Male ذكر
Female انثى
Date of Birth تاريخ الميلاد *
RequiredFieldValidator
Relative relation صلة القرابة
الوالد
الوالدة
Mother's name اسم الوالد /الوالدة *
RequiredFieldValidator
Mobile number قم الهاتف الجوال *
RequiredFieldValidator
RequiredFieldValidator
Do you suffer from high temperature? هل تعاني من ارتفاع درجة الحرارة؟
نعم / Yes
لا / No
Have you had contact with a confirmed COVID-19 case in the past two weeks? هل خالطت حالة كوفيد-19 مؤكدة خلال الأسبوعين الماضيين؟
نعم / Yes
لا / No
Do you work or live in a facility where an outbreak of Covid-19 has been announced in the past two weeks? هل تعمل أو تقيم بمنشأة تم الإعلان فيها عن تفشي لكوفيد-19 خلال الأسبوعيين الماضيين؟
نعم / Yes
لا / No
Are you experiencing any of the following symptoms? هل تعاني من أي من الأعراض التالية:
لا يوجد لدي اعراض
حمى / Fever
سعال / coughing
ضيق تنفس /Difficulty in breathing
صداع / Headache
رشح بالانف / Runny nose
ألم بالحلق/ Sore throat
غثيان / Dizziness
تقيؤ / Vomiting
اسهال / Diarrhea
Are you experiencing any of the following symptoms? هل تعاني من أي من الأمراض المزمنة التالية:
لايوجد أي أمراض مزمنة / No chronic diseases
مشاكل بالكلى / Problems in Kidneys
أمراض قلبية مزمنة
أمراض نقص المناعة / Immune deficiency diseases
Service type نوع الخدمة
طواريء / Emergency
فحص اولي / Examination
مراجعة في موعد مسجل / Booked appointment
طبيب الاسنان المعالج - Treating Dentist
Date of the appointment تاريخ الموعد *
RequiredFieldValidator
File No رقم الملف *
RequiredFieldValidator